Кейс по лечению синдрома диабетической стопы

Диабетическая стопа — это собирательное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов, в запущенных случаях ведущий к ампутации.

Причины возникновения диабетической стопы у больных с сахарным диабетом кроются в нарушении кровоснабжения и иннервации ног. Метаболические нарушения, которых претерпевает весь организм при диабете приводят к поражению мелких кровеносных сосудов и нервов, питающих все ткани организма, в том числе и ткани ног. Ввиду своей удаленности от сердца, дистальные отделы ноги (стопа, область лодыжек) плохо снабжается кровью даже у здоровых людей. У больных диабетом, диабетическая ангио- и нейропатия стопы (повреждение сосудов и нервов) окончательно нарушают питание тканей этого участка тела, что вскоре приводит к образованию трофических изменений тканей и значительно повышает риск развития гангрены.

Сахарный диабет в настоящее время является одной из важнейших проблем современной медицины. Повсеместно наблюдается тенденция роста количества больных с синдромом диабетической стопы, доля которых составляет во всем мире 4−10% от числа всех больных сахарным диабетом.
 

Механизм развития диабетической стопы всегда имеет одинаковую клиническую схему:

• Поражение нервов. Снижается чувствительность в конечностях, и человек поздно обнаруживает ранки и повреждения, поздно начинает терапию.

• Нарушение кровообращения. Из-за плохого кровотока ткани медленно восстанавливаются, даже мелкие раны и язвочки заживают с трудом.

• Включение в картину суставов. Является проблемой само по себе, а также деформирует нормальную ось конечности и мешает нормальному движению, повышая риск травм и появления мозолей.

• Грибковые и бактериальные инфекции. Ослабленный человек в целом хуже защищен от них. Патогенные микроорганизмы легко проникают в нарушение целостности кожных покровов, существенно осложняя заживление и увеличивая предрасположенность к общему заражению.

Незаживающие раневые участки приводят к разлитым гнойным воспалениям, разрушению и отмиранию более глубоких тканевых структур. Если ситуация заходит так далеко, то возникает риск ампутации.

Ампутации в прошлом!

Приведенные выше факторы в течение длительного периода времени обусловили доминирование ампутаций нижних конечностей у этой категории больных. Сложившийся страх хирургов перед органосохраняющими операциями на стопе при критической ишемии да еще на фоне сахарного диабета вполне закономерен, так как доля неудовлетворительных результатов была очень высокой.

Существенное значение также имело отсутствие на предыдущих этапах развития хирургии современных возможностей и сдержанное отношение хирургов к применению имеющихся методов сосудистой хирургии у больных. Считалось, что при сахарном диабете реконструктивные сосудистые операции не показаны, так как при этом заболевании преобладает поражение малых сосудов или микроциркуляторного русла. Однако по данным ряда исследований пациентам с сахарным диабетом можно с успехом выполнять операции по восстановлению проходимости артерий нижних конечностей, а их эффективность намного выше и отдаленные результаты лучше, чем при медикаментозном лечении.
Кроме того, хирургическая реконструкция артерий у больного с язвенным дефектом стоп ишемического происхождения значительно повышает вероятность заживления. Успешное выполнение внутрисосудистых вмешательств открыло возможности для выполнения хирургической коррекции другого жизнеугрожающего проявления атеросклероза, а дальше критической ишемии нижних конечностей. За последние годы появились сообщения о хорошем лечебном эффекте чрескожной баллонной пластики при критической ишемии нижней конечности у больных сахарным диабетом.

Инновационный метод лечения баллонной ангиопластикой

Инновационный метод лечения диабетической стопы баллонной пластикой в Кыргызской Республике можно выполнить уже в нескольких медицинских учреждениях. 

Данная операция проходит под местной анестезией под контролем ангиографа (специальной рентген установки) и нацелена на устранение окклюзии или сужения артерий нижних конечностей. Место прокола артерии обрабатывают антисептиком и вводят под кожу местный обезболивающий препарат. Затем врач вводит в сосуд катетер с баллоном. Как только баллон достигает места стеноза, его под давлением надувают, в результате чего склеротические бляшки расправляются и вдавливаются в стенки сосуда – обеспечивая нормальный просвет для циркуляции крови. После этого баллон удаляют и можно говорить об завершении основной части проводимой операции. Таким образом восстанавливается проходимость сосудов и нормализуется кровоток. На место прокола накладывают давящую повязку во избежание возникновения кровотечения.                       

В некоторых случаях, если хирург видит тип сужения, который имеет тенденцию к рестенозу – то тогда вместе с баллонной ангиопластикой проводят имплантацию периферического стента в пораженную область сосуда.

На фото гангрена и некроз тыльной части правой стопы. К большому сожалению эти язвы не «пройдут» и потребуется ампутировать 2,3,4 и 5 пальцы стопы. 

Так выглядят артерии при ангиографии с контрастированием сосудов нижних конечностей. Видны очень много неровностей (субокклюзий) и окклюзий.
 

Картина после баллонной ангиопластики – сосуды стали проходимыми для тока крови. 

К сожалению состояние пальцев стопы было запущенное, хирургам пришлось ампутировать вышеперечисленные пальцы. На данном этапе глухое ушивание раны противопоказано.

Рана очищается от гноя и омертвевщих тканей. Этот положительный эффект достигается за счет нормального кровоснабжения конечности.

Хирургам не удалось спасти большой и средний пальцы стопы, гангрена почти всегда берет свое. Произведена пластика кожи аутотрансплантатом, взятой из правой ноги. Пациент уверенно идет на поправку.

Конечный эффект. Пациент за позднее обращение к врачам расплатился своими пальцами стопы. При своевременном обращении за помощью никаких «потерь» не было бы, но увы, многие пренеберегают своим здоровьем.

Преимущества этой методики:

• проведение под местной анестезией и отсутствие общего наркоза,

• малотравматичная (щадящая) процедура, не требующая разреза,

• возможность вернуться к обычному ритму жизни уже через несколько дней.

Баллонная пластика показана в случаях, когда отсутствует клиническое улучшение, несмотря на проводимую терапию и изменение образа жизни

Основополагающие принципы профилактики развития диабетических язв:

• ежедневно мыть и тщательно промакивать кожу ног, избегать воздействия высоких температур (горячая вода, небезопасная близость ног к отопительным приборам), в случае развития диабетической нейропатии (особенно в стадии потери болевой и температурной чувствительности) температуру воды в ванной перед мытьём определять термометром, а не «пробовать ногой»;
• регулярно осматривать кожу стоп с целью раннего выявления потёртостей, волдырей-водянок, порезов и трещин, пользоваться зеркалом для осмотра подошвы;
• не пользоваться грелками (особенно электрическими) и не держать ноги в горячей воде (выше рекомендованной врачом температуры);
• не ходить босиком;
• не использовать мозольные пластыри;
• каждый день проверять обувь руками на наличие посторонних предметов и внутренних повреждений, способствующих появлению мозолей;
• не носить носки (чулки) со швами;
• никогда не надевать обувь без стелек и на босую ногу;
• правильно выбирать обувь: подбирать и носить только мягкую и просторную (широкую) обувь;
• не срезать появившиеся мозоли самостоятельно — при их появлении обращаться в отделение диабетической стопы, доверяя лечение специально подготовленному персоналу;
• срезать ногти на ногах только прямо (не полукругом!);
• в случае возникновения вросшего ногтя или выявления других травматических повреждений стопы немедленно обратиться к врачу.